我们自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 年 月 日 籍 贯 现在地址 工作单位 文化程度 职 业 婚姻状况 居民身份证编 号 结 婚 证字号、日期 字第 号 年 月 日 离婚原因 女子安排 财产处理 其他协议 双方申请人（签字、盖章或按指印） 年 月 日
背面： 审查处理结果 有关单位调解意见 审查处理结果 年 月 日 登记日期 年 月 日 结婚证字号 字第 号 婚姻登记机关及婚姻登记员签字 年 月 日 说明： （一）本申请书正面各栏由双方当事人如实填写，如不会写字，可委托承办人员代写，但申请人双方必须分别签字、盖章或按指印。 （二）申请书各栏由婚姻登记员填写。 （三）“职业”栏内填“干部”、“工人”、“教师”、“军人”、“居民”、“农民”。 （四）未实行居民身份证的地区，在“居民身份证编号”栏内填户籍证明。 （五）“登记日期”应与颁发的《离婚证》日期一致。
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